Hoeve Boschoord moet incidenten beter melden

Dat schrijft de inspectie in een rapport naar aanleiding van een bezoek aan de kliniek in oktober vorig jaar en een onderzoek naar 30 meldingen van incidenten met tbs-cliënten in de afgelopen twee jaar. In twee gevallen was Boschoord te laat met de melding en drie keer was er sprake van onduidelijkheden.

Aanleiding voor het onderzoek was het verhaal dat Hoeve Boschoord de ernst van incidenten met tbs'ers bewust af zou zwakken uit angst om onder verscherpt toezicht van de inspectie te komen. Vier medewerkers en een ex-leidinggevende deden daarover in oktober 2019 anoniem hun verhaal in De Telegraaf.

De instelling is verplicht om incidenten zoals brandstichting, te laat terugkomen van verlof, pogingen om te vluchten en geweld tegen personeel te melden aan de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Die meldingen zijn onder meer van invloed op de duur van de tbs-behandeling. "Afzwakking van de ernst van deze bijzondere voorvallen is in dit systeem niet mogelijk", schrijft de inspectie.

Er is bij de medewerkers wel onduidelijkheid wanneer een incident moet worden gemeld bij de DJI. Niet iedereen is op de hoogte van de afhandeling van een incident, waardoor sommige personeelsleden informatie missen, concludeert te inspectie. Dat moet beter. De inspectie wil dat Trajectum bij Hoeve Boschoord voor 15 september een interne controle op de werkwijze bij incidenten uitvoert.

De inspectie heeft ook gekeken naar de verbetermaatregelen die Hoeve Boschoord heeft doorgevoerd naar aanleiding van twee ernstige incidenten met tbs'ers. Bij de kliniek waren in het verleden veel signalen van onvrede over werkdruk, onderbezetting, onvoldoende getrainde collega's en onvoldoende communicatie over veranderingen. De inspectie vindt dat de verbetermaatregelen de onrust nog niet hebben kunnen wegnemen. "Zo is niet iedere medewerker op tijd getraind in het omgaan met agressieve cliënten. Ook is er nog steeds sprake van hoge werkdruk", staat in het rapport.

Trajectum laat in een reactie weten dat de formatie in principe op orde is bij Hoeve Boschoord. Al is het vinden van psychologen en psychiaters erg moeilijk. Maar dat geldt voor de hele sector.

Over het melden van incidenten laat Trajectum het volgende weten: "Het melden van incidenten is een ontzettend belangrijk onderdeel van het werk. We zien in de brief van de Inspectie de bevestiging dat er geen enkele aanleiding was om te denken dat er problemen zijn op dit gebied en Trajectum incidenten opzettelijk verkeerd meldt uit financieel gewin. Behalve een paar administratieve verbeterpunten, is uit het oriënterend onderzoek ook gebleken dat we alle incidenten hebben gemeld zoals dat ook van ons mag worden verwacht."

Het is al de zoveelste keer dat de inspectie kritisch is over Hoeve Boschoord. Al in 2012 liet de inspectie weten niet tevreden te zijn over de manier waarop de kliniek omgaat met separatie en fixatie. Separeren is iemand afzonderen in een isoleercel en fixeren is iemand beperken in zijn vrijheid om te bewegen. In december 2017 is de instelling daarom zelfs een half jaar onder verscherpt toezicht gesteld.

Bij het laatste onderzoek daarnaar, in mei 2019, constateerde de inspectie dat dwangbehandelingen niet individueel genoeg zijn. Verbeteringen zijn er ook, want bij eerdere bezoeken trof de inspectie een beheersmatige cultuur aan als het gaat om vrijheidsbeperking. De inspecteurs vonden de cultuur tijdens hun bezoek nu anders.

In februari 2017 kreeg een voormalig geneesheer-directeur een berisping van het tuchtcollege voor een reeks van acht zelfdodingen. De dood van een 23-jarige patiënt in de zomer van 2015 in Hoeve Boschoord was de zogeheten druppel. Een 23-jarige man in psychotische toestand had zich meermalen verzet tegen isolatie. Daar mag een patiënt bezwaar tegen maken en daar heeft de instelling niet op gewezen. De geneesheer-directeur had moeten ingrijpen en de protocollen beter moeten naleven, vonden de tuchtrechters.

Hoeve Boschoord is een instelling voor cliënten met een licht verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblematiek. Er werken ongeveer 600 mensen en er is plaats voor ongeveer 200 cliënten. Het is onderdeel van Trajectum, dat 1.600 medewerkers heeft verdeeld over meerdere locaties in Nederland. Boschoord was ooit de zevende kolonie van de Maatschappij van Weldadigheid.